Della depressione si sa ancora poco Le serve una nuova definizione

Riportiamo la traduzione di un articolo molto interessante apparso sul magazine Americano The Atlantic, scritto dalla giornalista scientifica Jenny Chen. Per un approfondimento dei temi e delle ricerche citati, invitiamo alla lettura dell’articolo in lingua originale sul sito del magazine – lì troverete link che vi condurranno agli articoli di ricerca veri e propri.

Molti psichiatri credono che un nuovo approccio alla diagnosi e al trattamento della depressione – un approccio che colleghi i sintomi individuali ai loro meccanismi sottostanti – sia ciò di cui la ricerca ha bisogno per fare un passo avanti. Nei suoi Aforismi, Ippocrate definì la melanconia - così veniva chiamata la depressione nei primi tentativi di decifrarla – come uno stato di «timori e scoraggiamenti, se durano a lungo». Era causata, pensava lui, da un eccesso di bile nel corpo (la parola melanconia, in Greco antico, significa “bile nera”).

Da allora, i dottori hanno parecchio faticato per creare una più precisa e accurata definizione della malattia, che ancora oggi non è compresa fino in fondo. Negli anni Venti, lo psichiatra tedesco Kurt Schneider affermò che la depressione può essere divisa in due categorie, e che ognuna delle due categorie richiede un particolare tipo di trattamento: una è la depressione che risulta da cambiamenti nell’umore, che lui chiamò “depressione endogena”, l’altra è la depressione risultante da una reazione ad eventi del mondo esterno, cioè la “depressione reattiva”. La sua teoria venne messa in discussione nel 1926, quando lo psicologo britannico Edward Mapother sostenne sul British Medical Journal che non v’era evidenza per confermare l’esistenza di due tipi di depressione, e che l’apparente differenza tra pazienti depressi era dovuta ai diversi livelli di gravità della malattia.

Oggi, i sottotipi di depressione teorizzati da Schneider non sono più considerati validi – ma, nel corso degli anni, molte definizioni diverse sono state utilizzate al loro posto. Nel 1969, lo psicologo esistenziale Americano Rollo May scrisse nel suo libro Love and Will che «la depressione è l’incapacità di costruirsi un futuro», mentre lo psicologo cognitivo Albert Ellis sostenne, nel 1987, che la depressione, a differenza di una «adeguata tristezza», derivava da «credenze irrazionali», «da assolutismi, doveri dogmatici, obblighi e vincoli», credenze che lasciavano chi ne soffriva mal equipaggiato per fronteggiare anche un mite contrattempo.

Nel 1952, l’American Psychiatric Association provò a standardizzare le definizioni relative alle malattie mentali, inclusa la depressione, creando una tassonomia di queste. Nella prima edizione del Diagnostic and Statistic Manual (il famoso DSM, ndr), la depressione era elencata sotto l’ampia categoria di «disordini senza una causa fisica chiaramente definita», categoria che includeva anche la schizofrenia, la paranoia e la mania. Il DSM-III, pubblicato nel 1980, fu il primo tentativo dell’APA finalizzato a chiarificare le definizioni dei vari disordini mentali elencando una lista di sintomi associati con ogni specifico disordine; la nuova edizione includeva linee guida per differenziare la depressione da altri disordini come la schizofrenia, la demenza, e il processamento del lutto semplice(cioè, senza complicazioni psicologiche aggiuntive fatte scattare dal lutto stesso, ndr), ed elencava otto sintomi della depressione, inclusi «perdita di appetito o significativa perdita di peso» e «lamentele riportate da terzi o evidenze di una ridotta capacità di pensare e concentrarsi». Se un adulto presenta quattro degli otto sintomi, sempre secondo il manuale, rientra nei criteri di ciò che è definito depressione clinica. Nel DSM-V, pubblicato nel 2013, ai disordini depressivi è stato dedicato un apposito capitolo. I criteri diagnostici non sono sostanzialmente cambiati, con l’eccezione di un sintomo nuovo: «Umore depresso per la maggior parte del giorno, praticamente ogni giorno, sia riportato dall’individuo stesso (per esempio, definendosi triste o vuoto) che da osservazioni effettuate da altri individui (per esempio, sembra sul punto di piangere)».

Alcuni scienziati pensano che la definizione del DSM-V sia ancora troppo vaga. Come lo psichiatra Daniel Goldberg ha fatto notare in un articolo apparso su World Psychiatry nel 2011, molti sintomi del DSM si escludono a vicenda, il che rende la vita difficile ai ricercatori che lavorano per sviluppare una comprensione più precisa della condizione. «Un paziente che ha un ritardo psicomotorio, iperinsonnia, e aumenta di peso presenta gli stessi identici sintomi di un paziente agitato, che dorme male e ha una perdita di peso», scrive Goldberg.

La preoccupazione di Goldberg è stata confermata da molti studi recenti. Nel 2000, per esempio, un gruppo di ricercatori della Johns Hopkins University ha provato a identificare sottotipi di depressione studiando i sintomi di duemila pazienti. Ciò nonostante, i ricercatori non sono stati in grado di trovare dei pattern stabili che connettessero genere, storia familiare, sintomi, e grado della condizione (da moderato a grave). «La depressione è eterogenea», hanno concluso, aggiungendo che «la severità di un episodio sembra più informativa del ripetersi regolare di un sintomo». E nel 2010, alcuni ricercatori tedeschi, testando la validità della definizione del DSM-IV, hanno scoperto che i criteri del manuale permettono d’includere un’enorme fetta di popolazione «normale» con «pattern, tratti di personalità e caratteristiche tipiche dell’episodio depressivo e delle caratteristiche demografiche». I risultati, hanno affermato, «sfidano l’attuale comprensione della depressione maggiore come entità omogenea di categorie».

Parte del problema, afferma Scott Monroe, professore di psicologia alla Notre Dame University, è che nel linguaggio medico la depressione è considerata una sindrome, piuttosto che una malattia (mentre una malattia è una particolare condizione caratterizzata da una specifica causa sottostante e consistenti sintomi fisici, una sindrome è una collezione di segni e sintomi conosciuti per apparire insieme frequentemente, ma senza una singola causa scatenante). In un articolo pubblicato lo scorso giugno nel giornale accademico Current Directions in Psychological Science, Monroe ha invitato gli scienziati a trovare una definizione più precisa per la depressione. «È nel regno della vaghezza e nell’imprecisione che un problema può nascere», ha scritto, «e intuizioni vaghe che nascono dal notare delle somiglianze o delle differenze si rivelano spesso delle chiare sviste».

Uno dei motivi per cui gli scienziati stanno ancora lavorando nel «regno della vaghezza e dell’imprecisione», come Monroe lo chiama, è che, ad oggi, non hanno ancora una risposta chiara sulla causa che scatena la depressione. Negli anni Sessanta, l’ipotesi dominante è che derivasse da uno squilibrio chimico nel cervello, specialmente dovuto a bassi livelli di serotonina, un neurotrasmettitore. Come risultato, le aziende farmaceutiche hanno iniziato ad investire nello sviluppo di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRIs), farmaci che incrementavano l’ammontare di serotonina nel cervello. Gli SSRIs (che includono Paxil, Zoloft e Prozac, tra gli altri) sono, ancora oggi, gli antidepressivi prescritti più comunemente – nonostante la ricerca abbia dimostrato che bassi livelli di serotonina non siano necessariamente la causa della depressione per molte persone. E nel 2010, una review letteraria (cioè, un articolone che raccoglie tutti gli studi su un determinato tema degli ultimi, per dire, trent’anni, ndr) sugli antidepressivi e i loro effetti nelle ultime tre decadi ha dimostrato che nonostante gli SSRIs possano essere utili per le persone gravemente depresse, i loro effetti «potrebbero essere minimi o inesistenti» per coloro che hanno una depressione lieve o moderata.

Bruce Cuthbert, direttore della ricerca traslazionale e dello sviluppo dei trattamenti al National Institute of Mental Health (NIMH), pensa che parte del problema derivi dal fatto che i ricercatori si siano focalizzati sul tentativo di trovare un unico trattamento a misura di tutti, trattamento che non esiste. «Quando sperimenti il campo clinico, ti trovi a che fare con un gruppetto di persone che sono depresse, ma sono molto diverse le une dalle altre», dice. «È come comparare mele, pere e mandarini. Non vedrai un effetto significativo. Non sarai in grado di dire: Questo trattamento funziona per la frutta!». Cercare di creare un unico trattamento per la depressione, dice Cuthbert, è come cercare di crearne uno per il cancro: troppo non-specifico per essere d’aiuto.

«Mentre il DSM è stato descritto come la Bibbia, in questo campo, è più che altro, al suo meglio, un dizionario, che crea una serie di etichette e le definisce», ha detto Tom Insel, il direttore del NIMH, nel 2013. «A differenza delle definizioni che abbiamo a disposizione per una cardiopatia ischemica, un linfoma, o l’AIDS, le diagnosi del DSM sono basate sul consenso che i ricercatori hanno in relazione a particolari sintomi clinici, e non su misure oggettive di laboratorio».

Nel 2010, Insel invitò Cuthbert, che al tempo lavorava come professore di psicologia all’Università del Minnesota, ad aiutare l’NIMH a sviluppare una nuova cornice teorica per definire la malattia mentale. Il risultato, svelato nel 2013, sono stati i Research Domain Criteria (RDoC), un sistema creato per capovolgere il modo in cui i ricercatori pensano i disturbi mentali. A differenza del DSM, l’RDoC non è organizzato per disordini; piuttosto, è organizzato attorno ad alcuni sintomi specifici, come la paura, l’anedonia (l’incapacità di provare piacere), e la volontà o l’assenza di volontà ad intraprendere un lavoro. Il sistema elenca anche i geni, i circuiti neurali, le risposte fisiche e i comportamenti auto-riportati associati con ogni sintomo.

La teoria dietro al sistema RDoC si basa sull’idea che trattare un sintomo specifico produce risultati migliori rispetto al trattare un’ampia categoria di malattie. Molti pazienti depressi esibiscono anedonia, per esempio, ma molti altri no. Ma se i ricercatori iniziassero a prendere un gruppo di pazienti in cui ognuno esibisce anedonia, indipendentemente dalla diagnosi (è un sintomo comune anche della schizofrenia), e iniziassero un trattamento su quel sintomo specifico, arriverebbero ad ottenere risultati migliori nel modo di trattare l’anedonia.

L’attuale definizione di depressione, spiega Cuthbert, è in gran parte derivata da scienziati che osservavano pazienti, e in seguito sviluppavano delle liste di sintomi basate su ciò che avevano visto. «La credenza era che se eri in grado di descrivere un disordine abbastanza bene, allora eri in grado di definirlo», ha detto lui. Ma sta diventando sempre più chiaro, ha aggiunto, che affidarsi soltanto alla descrizione del disordine faccia sì che gli scienziati non riescano che a scalfire la superficie per la comprensione del problema. Cuthbert spera che il sistema RDoC sfiderà i ricercatori a guardare alla meccanica di ogni sintomo più da vicino e nel suo processo di sviluppo, così da poter ottenere un sistema d’idee più informativo che permetta di diagnosticare meglio un disturbo mentale. «Stiamo iniziando a ripensare da zero i disordini mentali», ha detto Cuthbert. «Il nostro attuale sistema diagnostico è a corto di cartucce per fare passi importanti nella ricerca».

«Il nostro concetto di depressione è lo stesso dei tempi in cui non ne capivamo molto», ha aggiunto. «Sappiamo così tanto oggi – fisicamente, geneticamente e neurochimicamente – che dovremmo realmente implementare questo bagaglio di conoscenze».